丁玫丨宫腔镜手术小史：从妇科到生殖中心 #“赛博生育”专栏09
主理人 _ 朱剑峰（复旦大学社会发展与公共政策学院）
文 _ 丁玫（复旦大学社会发展与公共政策学院）
早上7点，在Z生殖中心的手术等候区已经有不少夫妻在等待，这个时间准备手术的有三种情况：有的人要进行取卵手术，有的人要做胚胎移植，还有一部分人要进行宫腔镜手术。但不论哪种情形，大家都怀着忐忑不安的心情。有的生殖中心将宫腔镜手术和取卵、胚胎移植手术的空间分开，专门设立一个区域，有的则是在同一个手术空间交替进行。有的生殖中心配有专职的宫腔镜手术医生，有的则由宫腔镜手术经验丰富的医生来操作，没有明确的分工。
陪同的男性负责拿提包、衣服等物品，在等待的时候，他们大都埋头于手机，有的人一脸困顿地缩在椅子上刷抖音，在充满担忧与期待的手术等候区，总会听到手机里传来此起彼伏、熟悉而令人烦躁的抖音背景音。等候手术的女性在这个时候基本上会选择忽略自己的老公，她们更喜欢和周围的病友姐妹闲聊几句，与和自己有类似情况的姐妹分享即将到来的手术情况，或者吐槽自己为了生育一路走来的坎坷经历。
美莲手里拿着一个透明小包，里面装着一片卫生巾和一包纸巾，这是护士在前一天手术宣教的时候叮嘱过的，她需要带着这些东西进手术室，预备在手术结束的时候使用。美莲显得很淡定，但是直到今天坐在这里之前，她其实经历了很多挣扎。由于半年备孕无果，美莲和丈夫决定使用辅助生殖技术助孕。她今年才二十几岁，医生评估其卵巢功能比较好，她和医生因此都对能够怀孕有着充分的信心。然而，在经历了几次人工授精失败之后，美莲开始变得忧心忡忡，自己年纪轻且身体状况良好，怎么会还没有成功？在她向主治医生讲述了自己的担忧之后，医生建议她考虑使用试管婴儿技术助孕。虽然经历了促排卵、取卵后，美莲得到了不少优质胚胎，但是她的第一次胚胎移植仍然没有成功，这使她受到很大的打击，觉得自己肯定是哪里出了问题。当她再次回到门诊时，医生又仔细检查过美莲的各项检查情况以及过去的治疗史，建议她在移植前先做宫腔镜手术。因为从B超结果来看，美莲每次促排卵检测都提示有宫腔息肉，而这个息肉的位置很有可能会影响胚胎着床。这已经不是主治医生第一次给美莲做宫腔镜手术的建议了，在第一次胚胎移植之前，医生就已经建议她去做手术，但是美莲拒绝了那次建议，她觉得自己经历了促排和取卵已经非常辛苦了，为了降低对身体的损伤，她想尽量避免宫腔镜手术。然而，在第一次胚胎移植失败以后，医生再次建议做宫腔镜手术，美莲就算再纠结，为了给胚胎准备好适合的“土壤”，再三挣扎之下，她最终还是选择接受宫腔镜手术。
宫腔镜（hysteroscopy）本是妇科诊断中的一项核心技术，从上面的田野故事中可以看到，这项手术技术已经不止应用于妇科，而是从妇科进入了生殖医学，成为很多生殖医学中心的一项必备手术环节。
宫腔镜已从妇科疾病检查和诊断的“金标准”变成了辅助生殖技术中的一个重要环节。然而，宫腔镜最初其实是内视镜（endoscopy）的一个分支，并没有明确的名字，统称为内视镜。
内视镜的发明可以追溯到1805年至1807年，德国医生菲利浦·波兹尼（Philipp Bozzini）通过在一个有孔的管子里镶嵌一个凹面镜来反射蜡烛的光，使得医生可以直接观测患者的内腔情况。这项发明的目的并非观察人体的某一个器官，而在于使得所有内腔都可视化，包括口腔、鼻腔、耳道、阴道、宫颈、尿道、膀胱、直肠等（Valle，2007）。并且，它可兼用于男性和女性，并非专门用于观察女性的生殖器官。
然而，宫腔镜的命名却带有强烈的性别色彩，其他内视镜都以器官的生物学名称加上后缀-scopy来表示，但宫腔镜的前缀是hyster-，而不是其生物学词汇uterus（子宫）。根据《牛津医学词典》的词源学解释，hyster-有两个含义，一是指子宫，另外一个含义则是歇斯底里（hysteria）。在19世纪的欧洲医学中，歇斯底里被定义为一种女性疾病，指女性因不能控制多余的、非理性的情感而导致的精神和行为问题。由此可以窥见宫腔镜的命名本身就包含一定的性别隐喻。
此后，随着光源的改进，内视镜开始用于检测男性膀胱。而在1869年，康曼德·潘塔莱奥尼（Commander Pantaleoni）借用膀胱内视镜对一位绝经后异常子宫出血的女性进行了宫腔检查，他发现该名女性患有子宫内膜息肉，并在内视镜下用硝酸银将其烧灼去除。经历了这次实践，内视镜得到了进一步改进，开始为用于宫腔检查做出专门的技术调整（Valle，2007）。
参照检查男性膀胱的内视镜的标准，宫腔镜也要通过全景视角得出更全面的检查结果。为了实现全景视角的观察，就必须对宫腔进行一定的扩张，而扩张很容易会引起出血和感染。面对这个问题，出现了气体膨宫和液体膨宫两种技术。在20世纪90年代末、2000年初期，我国在临床上曾一度使用二氧化碳进行膨宫，通过气体膨宫泵联合宫腔镜并经过减压变成微压后，向宫腔内输入一定压力、一定流量的二氧化碳气体，从而使宫腔膨胀，形成一个可视空间，获得清晰的宫腔图像（冯缵冲，邵敬於，1999）。而目前，很多生殖中心的宫腔镜手术中使用的主要膨宫介质是生理盐水。在有外鞘的宫腔镜和一体镜中都有液体通道，在手术的时候，使用一定压力控制流速的生理盐水通过液体通道进入患者体内进行宫腔扩张，可以减少感染，同时有利于医生获得良好的全景视角，对病灶进行精准处理，降低创伤。但是，无论是气体膨宫还是液体膨宫，它们都有可能引起宫腔镜手术并发症，前者可能引起气栓，后者可能引起液体过量吸收。为了避免这些风险，需要尽量缩短手术时间，因此宫腔镜手术与手术医生的技术有直接、密切的关联。
用于注入膨宫液体的灌注泵。图片来自Alibaba.com
美莲以及和她情况类似的病友的担心并非毫无根据，虽然宫腔镜已经是非常成熟、低风险的手术技术，并且在生殖医学临床上处理的宫腔问题要比妇科要针对的情况简单很多。生殖医学的宫腔镜手术主要针对的不是妇科疾病，而是关注可能影响胚胎着床和胚胎发育的宫腔细节环境，包括内膜炎症、宫腔息肉、宫腔粘连等问题。对于熟悉妇科宫腔镜手术的医生而言，生殖医学的宫腔镜手术微小而简单，无须担忧。然而从患者的角度而言，自己毕竟还是要经过麻醉以及有创手术，更不用说很多诸如美莲一样刚刚经历了不间断地打促排卵针、吃药以及麻醉取卵手术的女性，接下来的宫腔镜手术无疑是又一道关卡。
回到宫腔镜的历史，潘塔莱奥尼的实践将内视镜从宫腔检查这一单一功能推向了诊断手术的综合方向，奠定了现在妇科临床所使用的宫腔镜的两大功能。在19世纪末到20世纪60年代前，宫腔镜主要用于进行病理学观察检测，同时也被用于手术治疗，包括检查宫腔异常出血、切除息肉、活组织检查等。
较早将宫腔镜应用在生育相关领域的是日本学者毛利隆彰（Mohri Takaaki）与他的妻子毛利智惠（Mohri Chie），他们在20世纪60年代开始将宫腔镜应用于早期怀孕观察，以可视化怀孕早期的宫腔情况。毛利智惠是一名胚胎师，也是一位摄影师，她和丈夫在1964年合作使用纤维宫腔镜对怀孕早期和晚期的胚胎进行了宫腔内的观察和记录。纤维宫腔镜的一个特点在于它非常纤细，手术检查的时候无须扩张宫颈口；它的另一个特点在于其富有韧性，手术医生可以比较灵活地调整纤维镜的角度，以对宫腔环境进行多角度观察。但是，纤维镜在目前的生殖宫腔镜手术操作中很少见，因为它不能同时进行手术处理。日本学者当时使用的纤维宫腔镜也并非来自妇科领域，而是借鉴了胃肠学家开始应用的内视镜技术（Valle，2007）。
在我国，相关技术也经历了从内视镜转为宫腔镜、从妇科进入生殖医学的转变。1958年，中国人民解放军第202医院应用膀胱镜对狗的子宫进行了活体检查。1981年，冯缵冲等人首次报道了186例宫腔镜检查、66例宫腔镜治疗病例。与此同时，在20世纪90年代，北京复兴医院的夏恩兰医生开始开展电切割宫腔镜手术，国内的宫腔镜技术也因此在妇科临床得到推广（周雪勤，2016）。与国际上宫腔镜的应用范围基本一致，从20世纪90年代到2010年前，国内的宫腔镜技术主要应用于妇科病理学检查和手术治疗。辅助生殖技术于90年代末期在国内大型沿海城市兴起。到2010年左右，生殖医学所需要的宫腔镜检查大部分依赖各医院的妇科。在2010年之后，很多生殖中心才开始开展独立的宫腔镜手术，此后，宫腔镜成为生殖医学和辅助生殖技术的一个重要组成部分。
宫腔镜从妇科进入生殖领域的另一个前提是，这项技术首先需要在妇科临床使用中普及，而这与微创手术的兴起有直接关联。1980年到20世纪90年代，腹腔镜被引入胆囊切除手术，从此，在美国和加拿大，有越来越多的患者主动要求使用这种手术方式进行治疗。鉴于这类手术在患者中引起重要反响，英国泌尿学家约翰·威克汉姆（John Wickham）将使用腹腔镜的这种新型的以患者为中心的手术命名为“微创手术”（Schlich and Tang，2016）。使用内视镜（如关节腔镜、胃肠镜、宫腔镜）进行的多项手术后续均加入微创手术的行列。内视镜技术的发展为微创手术提供了技术的可能性，然而直到20世纪80年代之前，内视镜手术并没有得到如此高的患者呼声。
威克汉姆对微创手术的定义反映出患者的选择在手术治疗中的重要影响，这与北美地区的医疗市场化有直接的关联。在市场化的医疗体系中，患者与消费者之间的差异逐渐缩小，患者的主动选择在医疗过程中起到了非常重要的作用。从这个角度而言，有学者认为，微创手术的流行对19世纪以来西方由医生主导的医疗关系构成了一种挑战，患者的选择可以促进更为平等的医疗关系（Schlich and Tang，2016）。
然而，笔者的研究显示，微创手术概念的引入，以宫腔镜为例，并没有转变医生与患者之间的权力关系。以本文开篇的故事为例，美莲并没有“主动”选择宫腔镜手术，而是在胚胎移植尝试失败之下的无奈之举。在这种情况下，美莲其实是没有选择的。当然，和美莲相反，也有不少在生殖中心求子的女性是主动要求做宫腔镜手术的，但是这种“选择”依然不是她们的主观能动性的体现，而是一种自我的技术。正如福柯所言，自我技术的核心是个体借助专业人员、专业知识来找到自己的真实（Dreyfus and Rabinow，1982: 175）。这种“选择”是在生殖技术和专业知识的推动下，这些女性具身化技术使用的一种结果——她们通过社交媒体、病友群和相关书籍、文章学习了生殖医学的相关知识以后，从辅助生殖技术的角度去理解自己的生育问题，借助生殖医学的专业知识来实践自己的生育。在进入生殖中心之前，很多女性对宫腔镜手术并不熟悉，但是当她们开始接受辅助生殖技术之后，大部分人会迅速学习扑面而来的各种技术，这种科学的生育实践背后的推动力量之一是生殖医学和强大的医疗技术——医学知识逐渐成为塑造生育环境的主导话语，而并不简单是女性患者的选择。
另一方面，微创手术概念的兴起是医疗市场化的结果，生殖领域的宫腔镜手术更是如此。当前，除了北京、广西等个别省（区）开始尝试将辅助生殖技术中的部分成熟技术纳入医保范围，我国大部分地区的医保尚没有覆盖辅助生殖技术，在生殖中心产生的诊疗费用需要患者全部自费，其中就包括宫腔镜手术。对于经济实力较好的家庭和女性而言，她们有更多的选择：她们可以在公立医院生殖中心做宫腔镜手术，或者到同一个医生在私立诊所的第二职业点去做手术。后者的价格虽然更为昂贵，但服务更周到，并有更舒适的休息环境，患者不用排队等候很久，更适合个人的时间安排，甚至可以选择在不同城市得到同一个医生的诊疗。然而，对于经济预算有限的女性而言，宫腔镜手术只是试管婴儿技术的一个环节，考虑到这项技术的整体花销，很多人还是希望能够降低手术费用，于是有不少女性到地方公立医院的妇科做宫腔镜手术，以期医保能够覆盖一部分手术费用。虽然从手术技术而言，无论在私立医院还是公立医院做宫腔镜手术似乎都没有区别，而且也有越来越多的手术医生意识到保护生育力为主的宫腔镜手术的重要性，然而以生殖为目标的宫腔镜手术和妇科的宫腔镜手术依然有一定差别，但是对于经济能力一般的女性而言，她们并没有那么多选择。因此，我们看到选择宫腔镜手术的背后并不是医生和患者关系的问题，而是生殖不平等、生殖分层的进一步体现（朱剑峰，2023）。
从内视镜到宫腔镜，从妇科到生殖医学，跟随宫腔镜手术技术的发展，我们既可以看到生育背后的医疗技术力量，同时这也让我们进一步反思生育的阶层问题，进而看到社会公共福利对生育支持的重要性。
冯缵冲, 邵敬於, 1999. 实用宫腔镜学[M]. 上海: 上海医科大学出版社.
周雪勤, 2016. 宫腔镜诊治新进展[J]. 医药前沿, 2016(36).
朱剑峰, 2023. 分层生殖: 种族、阶层与生殖旅游[N]. 信睿周报, 2023-07-01.
DREYFUS H, RABINOW P, 1982. The Genealogy of the Modern Individual as Subject[M]//Michel Foucault: Beyond Structuralism and Hermeneutics. Chicago: The University of Chicago Press.
THOMAS S, TANG C, 2016. The Art of Medicine: Patient Choice and the History of Minimally Invasive Surgery[J]. The Lancet, 388: 1369-1370.
VALLE R, 2007. Development of Hysteroscopy: From a Dream to a Reality, and Its Linkage to the Present and Future[J]. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 14(4): 407-418.
（原载于《信睿周报》第114期）
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